PRZEDWIOŚNIE 2017
XL WYSTAWA TWÓRCZOŚCI PLASTYCZNEJ
REGIONU ŚWIĘTOKRZYSKIEGO

KARTA UCZESTNICTWA
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu……………………………………………………………………………………………………………………………..
e-mail………………………………………………………………www……………………………………………………………..

WYKAZ PRAC:
            Tytuł
	         Technika	         Wymiary	            Wartość	
1.                

				
2.

				
3.

				
4.

				
5.

				
NOTA BIOGRAFICZNA
Dane biograficzne

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

wystawy indywidualne (do 5 wybranych):

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
wystawy zbiorowe (do 5 wybranych): 
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
nagrody, wyróżnienia:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Akceptuję warunki udziału w wystawie, wyrażam zgodę na opublikowanie w katalogu reprodukcji moich prac oraz moich danych osobowych.                                             															 											Podpis artysty